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工傷認定申請表(1)
www.sbpbt.com.cn 2010-07-06 09:53

 附件1
編號:
認定申請表
申 請 人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關系:
申請人地址:
郵 政 編 碼:
聯 系 電 話:
填 表 日 期: 年 月 日
陜西省勞動和社會保障廳監制
職工姓名
性別
出生年月日
身份證
號碼
家庭地址
個人參保電腦編號
電話
所在市縣區街道鎮
郵編
工作單位
電話
單位地址
郵編
法人代碼
所在區,縣,街道,鎮
工傷參保登記證號
經辦人
聯系電話
勞資部門聯系電話
職業,工種或工作崗位
參加工作
時間
用工形式
事故時間
診斷時間
傷害部位或疾病名稱
接觸職業病危害崗位
接觸職業
危害時間
職業病名稱
申請工傷或視同工傷
工傷定點醫療機構名稱
受傷害經過簡述(可附頁):
受傷害職工或親屬意見:
簽字
年 月 日
用人單位意見:

法定代表人簽字
印章
年 月 日
行政部門審查資料情況和受理意見:

(工傷申請受理專用章)
年 月 日
備注:
填 表 說 明
1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.
2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章.
3,事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別.
4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位.
5,診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.
6,職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不填.
7,工傷醫療機構一欄應填寫受傷職工選擇的兩家工傷定點醫療機構,但須從勞動保障部門公布的工傷定點醫療機構名單中選擇.
8,用人單位未參加工傷保險的,個人參保電腦編號,工傷參保登記證號兩欄不填.
9,受傷害經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果.
10, 申請人提出申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立的證明.
屬于下列情形之一的,應提供相關的證明材料:

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