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被保險人或者受益人從實施致害行為的第三者處獲得侵權賠償后仍然可以向保險人主張保險理賠,

發布日期:2014-06-28    作者:劉小燦律師
馮躍順訴光大永明人壽保險有限公司保險合同糾紛案 ——關鍵詞:意外傷害 人身保險 損失補償原則
【裁判摘要】
  根據《中華人民共和國保險法》第九十二條第二款的規定,意外傷害保險屬于人身保險,不適用財產保險中的損失補償原則。被保險人或者受益人從實施致害行為的第三者處獲得侵權賠償后,仍然可以向保險人主張保險理賠,保險人不得以被保險人或者受益人已經獲得侵權賠償為由拒絕履行保險理賠責任。

  原告:馮躍順。
  被告:光大永明人壽保險有限公司。
  原告馮躍順因與被告光大永明人壽保險有限公司(以下簡稱光大永明)發生保險合同糾紛,向天津市和平區人民法院提起訴訟。
  原告馮躍順訴稱:2005125日,原告與被告光大永明簽訂個人意外傷害保險合同。20056月,原告因交通事故受到意外傷害,經住院治療,花費各項治療費用共計7200元。原告就此向被告申請保險理賠,被告以原告沒有提交交通事故調解書及相關原始發票,且原告已接受交通事故肇事司機賠償為由,拒絕賠償原告保險金。原告認為,根據公安交通管理部門的規定,交通事故調解書并不發放給原告,原告無法提供;被告以原告提交相關原始發票等單據的原件作為保險理賠的前提條件沒有法律依據,原告已經向被告充分證明了涉案交通事故的相關事實,且原告最初曾持全部原始單據向被告理賠,但被告提出應先由肇事司機賠償后再進行保險理賠。而原告從肇事司機處獲得賠償后,被告又以此為由拒賠,顯然缺乏誠信。原告與被告之間訂立的個人意外傷害保險合同中并沒有載明被保險人由于第三者傷害,依法應由第三者承擔賠償責任時,保險人免責的內容,故被告應當依照保險合同進行保險理賠。被告此舉違反了《中華人民共和國保險法》(以下簡稱保險法)第六十八條的規定,請求依法判令被告賠償原告醫療費5000元。
  原告馮躍順提交了涉案個人意外傷害保險合同、證人證言材料、被告光大永明于 2005117日向原告出具的保險理賠通知書、涉案交通事故損害賠償調解書、交通事故損害賠償相關材料等證據,用以證明其訴訟主張。
  被告光大永明辯稱:原告馮躍順未依照涉案個人意外傷害保險合同的約定向被告提供辦理保險理賠的相關原始單據材料,被告無法做出保險理賠決定;被告對原告的醫療費用已經做出保險理賠,原告也已經獲得交通事故肇事司機的賠償,原告因涉案交通事故發生的損失已經得到必要、充分的填補,不應就涉案交通事故損害賠償義務人已經給予賠償的損失再次要求被告進行保險理賠,否則將違背損失補償原則。請求判令駁回原告的訴訟請求。
  被告光大永明為證明其訴訟主張,提交了原告馮躍順的投保書、涉案個人意外傷害保險合同、原告于200581日向被告提交的保險理賠給付申請書、天津市公安交通管理局河西支隊于20057 13日出具的公交西(2005)384號《交通事故認定書》、原告于2005914日就保險理賠資料事項出具的聲明、被告于 2005926日向原告出具的保險理賠通知書、被告于20051024日向原告出具的保險理賠批單等證據。
  天津市和平區人民法院一審查明:
  2005120日,原告馮躍順向被告光大永明提交投保書,申請投保光大永明永寧康順綜合個人意外傷害保險(精英計劃)”,并預交了保險費388元。光大永明于2005127日向馮躍順出具保單,確定:光大永明承保馮躍順投保的永寧康順綜合個人意外傷害保險(精英計劃)”,保險期間自2005126日至2006125日,意外傷害醫療保險金為5000元,每日住院給付金額為每天20元。該保險合同第十五條第七項第一款規定:被保險人因遭受本合同認定的意外事故,需經醫院進行必要的治療,本公司對其自事故發生之日起180日內支出的必須且合理的實際醫療費用100元以上部分向被保險人給付意外傷害醫療保險金。被保險人意外傷害醫療保險金的累計給付以保險單載明的意外傷害醫療保險金金額為限。
  2005624日,原告馮躍順因交通事故受傷住院治療,至同年728日出院,其間共計發生住院醫療費用669041元,門診醫療費用4916元。天津市公安交通管理局河西支隊于2005713日就此次交通事故出具公交西(2005)384號《交通事故認定書》,認定肇事司機黃寶岐對此次交通事故負全部責任,馮躍順不負責任。

  原告馮躍順于200581日向被告光大永明提交保險理賠給付申請書以申請保險理賠,并于2005914日就保險理賠資料事項出具聲明,表示不能提供其與肇事司機簽訂的交通事故損害賠償調解協議、費用收據和診斷證明,也不能提供肇事司機賠償的金額。光大永明分別于 2005921日、117日兩次向馮躍順出具保險理賠通知書,明確表示馮躍順需提供涉案交通事故損害賠償調解書以及相關治療費的原件,否則暫不予保險理賠。光大永明于20051024日向馮躍順出具保險理賠批單,表明光大永明已賠付馮躍順每日住院給付金額600元。
  2005127日,經天津市公安交通管理局河西支隊主持調解,原告馮躍順與肇事司機黃寶岐達成交通事故損害賠償調解協議,該調解協議約定:馮躍順因涉案交通事故受傷所花費的前期治療費(憑票據)由黃寶岐承擔,黃寶岐一次性賠償馮躍順誤工6個月(憑證明)、陪伴第1個月2人、第2個月1(憑證明)的相關經濟損失,以及馮躍順因涉案交通事故受傷所必需的后期治療費、交通費、車款費、營養費等所有損失,以上共計18 500元。該款項黃寶岐已給付馮躍順。
  上述事實,有原告馮躍順、被告光大永明提交的、業經當庭質證的各項證據,以及雙方當事人的陳述在案為證。
  本案要解決的爭議焦點問題是:原告馮躍順因涉案交通事故受傷后,在已經獲得交通事故肇事司機賠償損失的情況下,能否再向被告光大永明進行保險理賠,被告應否給予保險理賠。
  天津市和平區人民法院一審認為:
  原告馮躍順與被告光大永明之間簽訂的個人意外傷害保險合同合法有效,應受國家法律保護。馮躍順因涉案交通事故受傷后,在已經獲得交通事故肇事司機賠償損失的情況下,仍然可以再向光大永明主張保險理賠,光大永明應當給予保險理賠。
  首先,被告光大永明承保、原告馮躍順投保的永寧康順綜合個人意外傷害保險 (精英計劃)”屬于人身保險,不屬于財產保險的性質。
  人身保險,是指以人的生命或身體為保險標的,當被保險人在保險期限內發生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至保險期滿時,由保險人給付保險金的保險。財產保險,是指以財產及其有關利益為保險標的,當被保險人的財產及其有關利益因發生保險責任范圍內的災害事故而遭受經濟損失時由保險人給予補償的保險。意外傷害保險,是指當被保險人由于遭受意外傷害時,保險人給予保險金的保險。意外傷害保險具有一些類似于財產保險的特點,例如意外傷害造成醫療費用的支出是一種經濟損失,這種損失的數額可以確定,等等。但是,意外傷害保險從根本上講是基于人身發生意外傷害而形成的保險,不能僅因涉及財產損失而將其歸屬于財產性質的保險。保險法第九十二條第二款規定:人身保險業務,包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務。該條款非常明確的把意外傷害保險劃分在人身保險中。因此,意外傷害保險應屬于人身保險范疇。被告光大永明將涉案個人意外傷害保險歸屬于財產保險,并無法律上的依據。
  其次,作為人身保險的個人意外傷害保險不適用損失補償原則。原告馮躍順因涉案交通事故受傷后,在已經獲得交通事故肇事司機賠償損失的情況下,可以再向被告光大永明主張保險理賠,光大永明應依照保險合同給予保險理賠。
  損失補償原則是適用于財產保險的一項重要原則,即當保險事故發生并使被保險人遭受損失時,保險人必須在其承擔的保險金給付義務范圍內履行合同義務,對被保險人所受實際損失進行填補。保險人履行給付義務旨在彌補被保險人因承保危險發生所失去的利益,被保險人不能因保險給付義務的履行而獲得額外利益。保險法第四十四條規定:因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的,保險人自向被保險人賠償保險金之日起,在賠償金額范圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。法律賦予保險人行使代位追償權也是財產保險中損失補償原則的體現,其目的就是防止被保險人通過購買保險而獲取不當利益。同時,保險法第四十條限制了財產保險的重復投保,規定在財產保險中重復保險的保險金額總和超過保險價值的,各保險公司的賠償金額的總和不得超過保險價值。除當事人另有約定外,各保險公司按其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償責任。但是對于人身保險,保險法第六十八條規定:人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金后,不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。明確限制保險人行使代位追償權,同時賦予被保險人或者受益人另外向實施致害行為的第三者主張侵權賠償的權利。而且,保險法對人身保險并無重復投保的限制。因此,損失補償原則不適用于人身保險,當然也不適用于本案中屬于人身保險的個人意外傷害保險。
  意外傷害保險的被保險人或受益人依保險合同取得賠償系基于保險合同關系,這與意外傷害保險的被保險人作為受害人,因侵害人的過錯獲取賠償屬于不同的法律關系。因此,保險人不能以實施致害行為的第三人已經向被保險人、受益人給予賠償為由拒絕保險理賠。交通事故損害賠償義務人黃寶岐對原告馮躍順所支付的賠償,是基于侵權行為的發生而產生的侵權責任賠償,被告光大永明不得因此拒絕向馮躍順履行保險賠償的合同義務。本案是基于馮躍順與光大永明簽訂的個人意外傷害保險合同所發生的糾紛,涉案交通事故屬于該險種保險條款所規定的保險事故,光大永明對此也不存異議,故光大永明應承擔相應的保險責任,給付馮躍順保險金。
  綜上,被告光大永明關于原告馮躍順已經獲得交通事故肇事司機的賠償,馮躍順因涉案交通事故發生的損失已經得到必要、充分的填補,不應就涉案交通事故損害賠償義務人已經給予賠償的損失再次向光大永明主張保險理賠,否則將違背損失補償原則的抗辯理由不能成立。根據本案事實,馮躍順因涉案交通事故住院治療發生的治療費用已逾7000元,而涉案個人意外傷害保險合同規定賠償的最高限額為 5000元,故光大永明應給付馮躍順保險金 5000元。
  據此,天津市和平區人民法院依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第一款、保險法第二十四條第一款、第五十二條、第六十八條的規定,于20066月判決:
  被告光大永明給付原告馮躍順保險金 5000元,于判決生效后十日內付清。
  一審案件受理費210元,由被告光大永明負擔。
  一審宣判后,雙方當事人在法定期間內均未提出上訴,一審判決已經發生法律效力。
 
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